Declaración Jurada de Salud
¨Queremos proteger tu salud, la de tu familia y la de todos nosotros¨. Debes responder a esta Declaración Jurada de Salud de forma obligatoria y de forma diaria.
FORMULARIO COVID-19
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS SEÑALADOS EXPRESAN LA VERDAD
Tipo Visita:(*)
select
VISITA
POSTULANTE
TRABAJADOR
Tipo Documento:(*)
select
DNI
CARNÉ DE EXTRANJERÍA
PASAPORTE
Número de Documento:(*)
Apellido Paterno:(*)
Apellido Materno:(*)
Nombres:(*)
Sexo:(*)
select
MASCULINO
FEMENINO
Edad:(*)
Celular:(*)
Telef.Casa:(*)
Empresa / Cliente:(*)
Sede / Unidad:(*)
Puesto laboral:(*)
MARQUE TODOS LOS QUE APLICA
Sintomas
Fiebre / escalofrios
Dificultad respiratoria
Dolor muscular
Dolor articulaciones
Malestar general
Diarrea
Dolor abdomnial
Dolor pecho
Tos
Nauseas / Vomitos
Otros Dolores
Dolor de garganta
Dolor de cabeza
Congestión nasal
Irritabilidad / Confusion
Otros sintomas / especificar
Condiciones de comorbilidad
Embarazo Trimestre:
Pos-parto (<6 semanas)
Enfermedad cardiovascular
Inmunodeficiencia
Diabetes Mellitus
Hipertension Arterial
Enfermedad cronica neurologica o neuromuscular
Daño hepatico / Enfermedad Renal
Enfermedad hepatica
Enfermedad pulmonar cronica
Otros Condiciones: especificar
Cancer
Ocupación
Agente de Seguridad
Jefe / Gerente
Supervisor / Responsable de unidad
Otros ocupación/ especificar
Gestor / Coordinador
Ha viajado el paciente 14 dias antes de hoy; especificar los lugares:
¿Ha tenido contacto con una persona con infeccion respiratoria aguda en los ultimos 14 dias?
SI
NO
Si la respuesta es SI:
¿Ha tenido contacto con una persona con COVID-19 POSITIVO en los ultimos 14 dias?
SI
NO
Si la respuesta es SI:
Prueba rápida
PCR Prueba molecular
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##LOC[OK]##
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##LOC[OK]##
##LOC[Cancel]##
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##LOC[OK]##
##LOC[Cancel]##
SOMOS PARTE DEL GRUPO BOXER
